Рак мочевого пузыря у женщин
К факторам риска развития патологии у женщин специалисты относят курение, частые инфекции мочеиспускательного канала и почек, воздействие внешних токсичных веществ на организм и семейный анамнез. Наиболее распространенным типом опухоли является уротелиальная карцинома, которая проявляется в 90-93% случаев. Далее следует плоскоклеточный рак и аденокарцинома.
Как и этиология любых онкологических болезней, причины рака мочевого пузыря неизвестны. Существует множество теорий, которые объединяет единственный критерий: опухоль почти всегда возникает на фоне предраковых изменений слизистой оболочки.
Строение мочевого пузыря
Мочевой пузырь является полым мышечным органом с гибкими эластичными стенками, расположенный в области таза перед прямой кишкой. Его основная задача заключается в накоплении мочи, которая производится в почках и затем переносится в орган при помощи мочеточников.
Нормальный мочевой пузырь взрослых мужчин и женщин содержит мочу в объеме от 300 до 500 мл до возникновения потребности в опорожнении, но может удерживать значительно большее количество жидкости.
Мочевой пузырь состоит из трех различных слоев:
Самый внутренний слой мочевого пузыря называется «уротелием». Он выстилается переходной эпителиальной тканью, которая способна значительно растягиваться для размещения больших объемов мочи. Переходный эпителий также обеспечивает защиту подстилающих тканей от кислой или щелочной мочи.
Средний слой представляет собой тонкую подкладку, образующую границу между уротелием и внешним мышечным слоем. Он состоит из кровеносных сосудов, нервных тканей и желез. В медицинской литературе средний слой имеет название «субвурологическая соединительная ткань».
Мышцы наружного слоя окружают подслизистую оболочку и обеспечивают мочевой пузырь способностью расширяться и сокращаться. Внешний слой также образует внутренний сфинктер уретры — кольцо мышц, которое окружает отверстие уретры и удерживает мочу в мочевом пузыре. Во время мочеиспускания сфинктер расслабляется, моча попадает в мочеиспускательный канал и выходит наружу.
В более половине случаев раковые заболевания мочевого пузыря возникают во внутреннем слое — уротелии. При отсутствии лечения метастазы опухоли могут проникнуть и в соседние части организма.
Эпидемиология
Данные Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют, что доля рака мочевого пузыря из всех онкозаболеваний составляет 3% среди всего населения мира и 2,4% в России. Женщины болеют реже мужчин почти в 8 раз, при этом уровень смертности лиц женского пола от этой патологии составляет 1,1 случая на 100 000. В последнее время отмечается тенденция к снижению смертности на 12%.
Чаще болеют городские жители, так как они имеют более частый контакт с канцерогенными веществами. Имеется прямая связь риска развития опухоли с возрастом. В возрасте до 35 лет опухоль почти не встречается, после 65 лет риск увеличивается в несколько раз.
Частота заболеваемости рака мочевого пузыря зависит от страны проживания и расовой принадлежности. Представители европеоидной расы страдают патологией в 5-10 раз чаще азиатов или представителей негроидной расы.
Этапы развития рака
Основной классификацией для любого онкологического заболевания является система TNM. Она необходима для понимания распространенности процесса и определения подхода к лечению. Каждая буква несет смысл: T — опухоль и ее рост на соседние ткани, N — распространение на лимфатические узлы, M — количество отдаленных метастазов. Характеристика опухоли по этой классификации позволяет определить стадию болезни.
Выделяют четыре стадии рака мочевого пузыря:
- Стадия 1: определяется единичное опухолевидное образование слизистой оболочки.
- Стадия 2: распространение рака в глубокие слои.
- Стадия 3: прорастание опухоли на окружающую мочевой пузырь жировую клетчатку.
- Стадия 4: метастазирование в лимфатическую систему и другие органы.
Типы рака мочевого пузыря
В медицине рак мочевого пузыря у женщин принято разделять на три основных типа: переходноклеточная (папиллярная) карцинома, плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома. В 9 случаях из 10 новообразование относится к первому типу.
Переходноклеточная карцинома
Самый распространенный тип опухоли, диагностируемый в 90-93% случаев. Она образуется в уротелиальных клетках внутреннего слоя мочевого пузыря, в местах контакта вредных веществ с мочой. В зависимости от поведения и распространения, переходноклеточная карцинома делится на инвазивную и не инвазивную.
Не инвазивная форма патологии наблюдается только во внутренней оболочке мочевого пузыря и не проникает в более глубокие стенки мышечного слоя. После лечения высока вероятность рецидива, причем наиболее вероятно возвращение преинвазивного и поверхностного Т1 типов рака опухоли.
Инвазивная форма патологии распространяется в мышечный слой мочевого пузыря, лимфатические узлы и другие части организма. Заболевание требует более интенсивного лечения по сравнению с не инвазивной формой, поскольку обладает тенденцией к возвращению с еще большими осложнениями.
Плоскоклеточная карцинома
Достаточно редкий тип заболевания, который встречается у 5 больных из 100. Развитие происходит в эпителиальных клетках мочевого пузыря после перенесенного инфекционного осложнения или раздражения, вызванного конкрементами. Почти все плоскоклеточные карциномы являются инвазивными.
Аденокарцинома
Редкий тип патологии (1-2% от общего количества больных), который формируется в железистых клетках мочевого пузыря после его воспаления или долговременного раздражения. Большая часть аденокарцином мочевого пузыря являются инвазивными.
Факторы риска
К факторам риска относятся:
- преклонный возраст;
- пол (у мужчин чаще);
- табакокурение;
- воздействие химических соединений;
- длительные воспалительные заболевания;
- ятрогенные осложнения;
- наследственные факторы.
Во время курения в организм поступают ароматические амины, которые нарушают нормальное деление и рост тканей, поэтому у курильщиков риск рака мочевого пузыря возрастает в 25 раз. Сигареты с пониженным содержанием никотина не решат эту проблему, так как количество аминов не снижается, поэтому от курения следует отказаться совсем.
Хронический воспалительный процесс означает, что на стенке мочевого пузыря постоянно присутствуют бактерии, которые синтезируют канцерогенные вещества. Эти соединения, постоянно воздействуя на слизистую органа, провоцируют разрастание эпителия. Постепенно эпителий модифицируется в низкодифференцированную опухолевую ткань.
Некоторые врачебные манипуляции повышают риск развития рака. Постоянные катетеры раздражают стенку пузыря, что приводит к хроническому воспалению и возможному развитию опухоли. Терапия цитостатическими препаратами (Циклофосфамид) оказывает мутагенное действие на слизистую мочевого пузыря. Облучение области малого таза из-за других новообразований может способствовать развитию патологии. Так лечение рака шейки матки требует лучевой терапии, которая негативно сказывается на мочевом пузыре.
Повышенный риск развития рака мочевого пузыря имеют люди, которые сталкиваются с производственными вредностями: текстильные предприятия, химическая и нефтяная промышленность, производство алюминия, парикмахерские.
Связь рака мочевого пузыря с наследственной предрасположенностью наблюдается очень редко. Этим исключением является синдром наследственного неполипозного рака толстой кишки. Обычно при заболевании поражается опухолевыми процессами желудочно-кишечный тракт, эндометрий и в редких случаях мочевой пузырь.
Симптомы
В начале опухолевого процесса женщина может не предъявлять жалоб.
Обычно первым проявлением рака является кровь в моче. По объему кровопотери нельзя судить о размерах опухоли или о стадии процесса, так как небольшое новообразование может дать сильное кровотечение, а большое — скудные кровянистые выделения. Если кровотечение началось внезапно и имеет обильный характер, то весь мочевой пузырь заполнится кровью, что приведет к заполнению органа образовавшимися сгустками. На этом фоне может развиться анемия.
Опухоль может снижать объем вместимости мочевого пузыря, что приведет к увеличению количества мочеиспусканий и резким позывам.
В самом начале заболевания боль отсутствует, она присоединяется на более поздних стадиях и может быть постоянной ноющего характера или присутствовать только во время мочеиспускания. Возможна иррадиация боли в прямую кишку или влагалище. Растущая опухоль может перекрывать отверстия мочеточников, что приведет к задержке мочи в верхних мочевыводящих путях и появлению боли в поясничной области.
Помимо специфических симптомов, возможны общие проявления болезни: слабость, субфебрильная температура, похудание.
Диагностика
При появлении крови в моче, женщине следует обратиться к урологу. Врач назначит лабораторные и инструментальные методы обследования.
Лабораторные методы
В общем анализе крови будут проявления анемии, так как организм теряет кровь с мочой, а также лейкоцитоз, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови покажет снижение количества белков и увеличение уровня глюкозы. Результаты коагулограммы могут говорить о склонности к повышенному свертыванию крови.
Инструментальные методы
Введение камеры через уретру в мочевой пузырь (цистоскопия) позволяет осмотреть слизистую органа, выявить опухоль, рассчитать ее размер и определить характер роста. При наличии новообразования необходима биопсия.
Цитологическое и гистологическое исследование биоптата позволит определить морфологию новообразования и подтвердить или опровергнуть диагноз злокачественной опухоли.
Ультразвуковое исследование покажет наличие или отсутствие метастазирования в лимфоузлах. Разновидностью УЗИ является трансректальное ультразвуковое исследование, при котором датчик УЗИ вводится в прямую кишку. При помощи данного метода врач способен оценить степень разрастания клеток рака в мочевом пузыре.
Цистография — трансуретральное введение контрастного вещества в мочевой пузырь. Контраст на рентген-снимке полностью повторит очертания стенок органа, и по снимку можно судить о форме и размере опухоли. Рентгенография и остеосцинтиграфия необходимы при выявлении костных метастазов.
Самыми современными и безопасными методами диагностики остаются КТ и МРТ. С их помощью можно выявить и оценить опухоль мочевого пузыря, распространенность процесса и состояние лимфатических узлов.
В процессе диагностики необходимо провести дифференциальный диагноз с циститом, цистолитиазом, туберкулезным поражением, язвой, другими опухолями таза, которые могли с соседних органов распространиться на мочевой пузырь.
При наличии сопутствующей патологии необходима консультация профильного специалиста.
Лечение
После окончательной постановки диагноза, врач вместе с пациентом обсудят возможные варианты терапии, направленной на удаление опухоли и предотвращение ее дальнейшего рецидивирования. Выбор лечения зависит от трех факторов: возраст, степень распространения рака и возможные ограничения по состоянию здоровья.
В некоторых случаях правильным решением является совмещение нескольких вариантов терапии. Проведение операции позволит справиться с ранней стадией опухоли мочевого пузыря. Однако у многих пациентов с течением времени проблема возвращается в более серьезном масштабе. Поэтому после хирургии врач часто назначает употребление иммуностимулирующих препаратов и сдачу повторных анализов для поиска и предотвращения новых видов опухоли.
Хирургическое лечение
Если опухоль затрагивает только поверхностные слои и не инвазирует в глубокие, то возможно проведение органосохраняющей операции — трансуретральная резекция (ТУР). При данном методе через уретру в мочевой пузырь вводят петлю резектоскопа и последовательными срезами удаляют опухоль. Кровотечение из сосудов останавливают лазером, сводя к минимуму риск повреждения стенки мочевого пузыря. При ТУР-операции частота рецидивов достигает 50-70%, что является неудовлетворительным показателем, поэтому есть более радикальные методы.
При прорастании рака глубже в стенку необходимо полное удаление мочевого пузыря с участком брюшины и окружающих лимфоузлов. Если процесс распространился на соседние органы, то врач будет рассматривать вопрос об удалении матки, яичников, маточных труб и передней стенки влагалища. Операция позволит снизить риск летальности до 3%, а осложнений до 25%.
Одним из этапов этого радикального метода является решение проблемы отведения и скопления мочи. Выделяют следующие способы пластических операций:
- сшивание мочеточников и сигмовидной кишки и выделение мочи в кишечник;
- выведение мочеточниковых отверстий на кожу брюшной стенки с постоянным подтеканием мочи;
- гетеротопическая цистопластика — создание резервуара для мочи в брюшной полости с выводом отверстия на брюшную стенку;
- ортотопическая цистопластика — искусственный «мочевой пузырь» из отделов кишечника, данный метод сохранит возможность самостоятельного и контролируемого мочеиспускания.
Опухоли мочевого пузыря — операция ТУР
Химиотерапия
Возможно лечение химиопрепаратами в двух вариантах: внутрипузырная иммунотерапия и системная химиотерапия.
Внутрипузырная химиотерапия применяется при неинвазивных формах рака после ТУР-операции. Сразу после хирургического вмешательства в мочевой пузырь вводят Митомицин С. Иммунотерапия проводится внутрипузырными инстилляциями вакцины БЦЖ. Первые 6 недель необходимо введение препарата раз в неделю, затем раз в месяц. Этот метод является наиболее результативным в качестве профилактики рецидивов, но часто осложняется циститом, лихорадкой, суставными болями, аллергическими реакциями кожи.
Методика проведения системной химиотерапии состоит в внутривенном или внутримышечном введении цитостатических препаратов: Метотрексат, Винбластин, Гемцитабин, Трифосфат. Данные медикаменты тормозят активный рост клеток, замедляя рост опухоли. Однако одновременно страдают и здоровые ткани организма: кожа, волосы, эпителий желудочно-кишечного тракта, эпителий сосудов и т.д. Побочными действиями этих веществ являются выпадение волос, рвота, мелкие кровоизлияния, анемия.
Лучевая терапия
Применяется как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии на далеко зашедших стадиях заболевания. По эффективности значительно уступает радикальной операции.
Самостоятельно применяется при тяжелых сопутствующих патологиях и невозможности проведения радикальной операции, а также при отказе пациента от хирургического вмешательства.
Может быть частью предоперационной подготовки, так как лучевая нагрузка позволит снизить жизнеспособность опухолевых клеток и уменьшить опухоль в объеме.
Прогноз
После ТУР-операции при не инвазивных опухолях пациентам необходимы регулярные обследования каждые 3 месяца весь первый год, после, при отсутствии рецидивов, раз в полгода. В план обследования входят УЗИ мочевого пузыря и цистоскопия с биопсией слизистой. Пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении составляет 81-97%.
После радикальной цистэктомии пациенты также должны находиться под наблюдением. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии рака: 1 — 71-94%, 2 — 61-69%, 3 — 31-49%, 4 — 25%.
Профилактика
Предотвратить развитие рака мочевого пузыря возможно при избежание профессиональных вредностей химического производства, исключении непосредственного контакта с опасными химикатами, своевременном проведении диспансеризации в должном объеме.
Чтобы не допустить развития рака, при обнаружении любых доброкачественных папиллом в мочевом пузыре, необходимо их удаление.
Отказ от курения существенно снижает риск развития не только рака мочевого пузыря, но и многих других онкологических заболеваний.
Остались вопросы?