Диагностика и лечение пиелонефрита у женщин
Своевременная диагностика и оказание медицинской помощи при выявлении пиелонефрита значительно увеличивает шансы на скорейшее выздоровление пациентов. При несоблюдении рекомендации врачей могут возникнуть повторные приступы заболевания, приводящие к его хронической форме, которая включает в себя разрушение и рубцевание почечной ткани вследствие неоднократного воспаления.
Эпидемиология
Острый пиелонефрит — наиболее часто встречающая форма заболевания, которая может возникнуть в любом возрасте. В России распространенность инфекций мочевыводящих путей ежегодно составляет около 1000 случаев на 100 000 человек. В группе риска находятся молодые женщины в возрасте от 15 до 29 лет, новорожденные дети и пожилые люди. С меньшей долей вероятности острый пиелонефрит может возникнуть у мужчин, детей и беременных женщин. В возрасте старше 65 лет заболеваемость у мужчин повышается и выравнивается в процентном соотношении с женщинами.
Классификация
Первичный и вторичный пиелонефрит
Первичный острый пиелонефрит обычно возникает у здоровых молодых женщин без структурных или функциональных аномалий мочевого тракта, а также без соответствующих сопутствующих заболеваний.
Вторичный острый пиелонефрит встречается у пациентов со структурно или функционально аномальными мочеполовыми органами. По сравнению с первичным острым пиелонефритом, вторичный характеризуется более широким спектром клинических проявлений, большей вероятностью устойчивости к противомикробным препаратам и более высоким риском развития осложнений, таких как внутрипочечный или околопочечный абсцесс или эмфизематозный пиелонефрит.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит — воспалительное заболевание, характеризующееся почечным воспалением вследствие повторяющихся или стойких инфекций. Обычно протекает бессимптомно, но на фоне значительных повреждений почек могут проявится: высокая температура, боли в пояснице, тошнота и гипертония. В тяжелых случаях хронического пиелонефрита может развиться околопочечный абсцесс (инфекция вокруг почек) и пионефроз.
Причины возникновения пиелонефрита у женщин
В 80% случаев возбудителем острого пиелонефрита у женщин является кишечная палочка, которая попадает в мочевой пузырь, а после переносится в почки благодаря анатомическому строению женского тела (анальное отверстие расположено близко с влагалищем и уретрой). Менее распространенные возбудители: энтеробактерии, синегнойная палочка, стрептококки группы B и энтерококки.
Факторами риска развития острого пиелонефрита у девушек в возрасте от 15 до 29 лет являются:
- половой акт более трех раз в неделю в течение предыдущих 30 дней;
- наличие инфекции мочевыводящих путей в предыдущие 12 месяцев;
- наличие сахарного диабета;
- недержание мочи при напряжении в течение последних 30 дней;
- использование спермицидов.
Женщины старше 40 лет, беременные женщины и женщины, ранее имевшие структурные аномалии мочевыводящих путей имеют более высокий риск развития инфекции мочевыводящих путей, но не обязательно острого пиелонефрита.
Признаки пиелонефрита у женщин
Симптомы пиелонефрита обычно появляются через 1-2 дня после заражения и выглядят следующим образом:
- Лихорадка. Высокая температура до 38,0 °C характерна для острого пиелонефрита, но может отсутствовать на ранних стадиях заболевания и у пожилых людей.
- Симптом Пастернацкого. Появление болевых ощущений при легком поколачивании в поясничной области.
- Боли в сердце. Тахикардия и стенокардия характерны для больных с хроническим пиелонефритом.
- Боли в области реберно-позвоночного угла. Односторонняя боль может быть легкой, умеренной или тяжелой обычно со стороны болезненной почки; у некоторых пациентов могут присутствовать двухсторонние боли.
- Желудочно-кишечные расстройства. Тошнота, рвота, потеря аппетита и боли в животе различаются на протяжении болезни по частоте и интенсивности.
Пожилые женщины и мужчины могут иметь нетипичные признаки пиелонефрита: изменение психического состояния, нарушение нормального функционирования других органов и общее ухудшение состояния организма.
При обращении за медицинской помощью врач должен рассмотреть и другие варианты заболеваний, которые повторяют симптомы острого пиелонефрита. Внутрипочечный и околопочечный абсцесс возникает при осложнении острого пиелонефрита и является более распространенным заболеванием с похожими диагностическими признаками, чем эмфизематозный пиелонефрит (развитие в почечной ткани микроорганизмов, разлагающих глюкозу на кислоту и углекислый газ). Данные осложнения чаще всего встречается у пожилых женщин, страдающих диабетом.
Другие заболевания, схожие по симптомам с острым пиелонефритом:
| Перечень заболеваний | Боль в боку | Симптом Пастернацкого |
| Брюшной абсцесс | +/- | +/- |
| Аппендицит | +/- | +/- |
| Дивертикулит | +/- | - |
| Эндометриоз | +/- | +/- |
| Перелом нижних ребер | + | + |
| Метастазирующая опухоль | +/- | +/- |
| Почечнокаменная болезнь | + | + |
| Панкреатит | +/- | +/- |
| Папиллярный некроз | + | - |
Диагностика пиелонефрита у женщин
Анализ мочи
Общий анализ мочи с помощью тест-полоски и микроскопией осадка широко используются в диагностике инфекций мочевыводящих путей, в том числе при выявлении острого пиелонефрита. У большинства женщин с острым пиелонефритом отмечается наличие гноя в моче (пиурия) и белых кровяные клеток, при этом в большинстве случаев моча имеет неестественный для себя цвет, что свидетельствует о наличии в ее составе скрытой крови (микрогематурия). В противоположность этому, макрогематурия (заметное покраснение мочи) считается редким явлением у пациентов с острым пиелонефритом и чаще встречается у пациентов с острым неосложненным циститом.
Анализ крови
Полный анализ крови, как правило, проводится у пациентов с явными признаками острого пиелонефрита для установления точного диагноза. Примерно в 20% случаев у больных обнаруживается лейкоцитоз (наличие инфекции в организме); у пожилых людей и лиц со вторичным острым пиелонефритом бактериемия и сепсис.
Поскольку общий анализ мочи выявляет возбудителя практически во всех случаях острого пиелонефрита, диагностика крови считается излишним методом обследования. Тем не менее, посев крови может оказаться единственным способом исключить заболевания с похожими симптомами: эндометрит, внутрибрюшинный или поясничный абсцесс и холангит.
Визуализационные исследования
Для большинства женщин с острым пиелонефритом, при наличии симптомов или рецидива заболевания, прохождение визуализационных исследований не требуется. Несмотря на это, многие врачи прибегают к данным методами диагностики:
- Компьютерная томография (КТ). Проводится для выявления отклонений в почечной паренхимы, исследовании околопочечной жидкости, газообразующих инфекций, кровоизлияний и обструкции мочевых путей.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится для выявления почечной инфекции и обструкции мочевыводящих путей, а также для оценки васкуляризации почек.
- УЗИ. Проводится для определения почечных абсцессов, острого очагового бактериального нефрита и эмфизематозного пиелонефрита.
- Сцинтиграфия. Проводится для выявления очаговых образований в почках.
- МР-урография. Используется при оценке гематурия (наличия крови в моче).
При высоком риске контрастной нефропатии необходимо соблюдать осторожность при введении контрастного вещества пациентам, принимающих метформин и пациентам с почечной недостаточностью.
Другие виды диагностики
Если после проведения базовых методов диагностики невозможно определить заболевание, специалисты проводят дополнительные лабораторные тесты: липаза, трансаминаза и бета-субъединица хорионического гонадотропина человека.
Лечение пиелонефрита у женщин
В большинстве случаев лечение первичного острого пиелонефрита у женщин можно проходить в амбулаторных условиях. Пациенты, у которых ярко выражены симптомы заболевания или наступила стадия вторичного острого пиелонефрита должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования и лечения.
Показания к госпитализации пациентов с пиелонефритом:
- наличие сопутствующих заболеваний (почечная дисфункция, урологические заболевания, сахарный диабет);
- нестабильная гемодинамика;
- мужчины и беременные женщины;
- метаболические нарушения (нарушение функции почек, ацидоз);
- боль в животе;
- общее ухудшение состояния организма;
- отсутствие возможности употребления напитков;
- очень высокая температура 39.4°C.
Амбулаторное лечение
Фторхинолоны являются предпочтительным классом лекарственных средств при лечении пиелонефрита среди населения, где сопротивляемость к кишечной палочке составляет менее 10%. При этом врачи должны постоянно поддерживать контакт с местными микробиологическими лабораториями и получать отчеты испытаний на восприимчивость населения к антибиотикам.
Если сопротивляемость определенных видов бактерий к фторхинолонам среди населения не превышает 10%, то для пациентов, не требующих госпитализации, врачи могут назначить прием ципрофлоксацина (500 мг два раза в день в течение семи дней) или левофлоксацина (750 мг один раз в день в течение пяти дней). Прием препаратов внутривенно показан для пациентов, испытывающих тошноту или рвоту. В таблице приведены амбулаторные варианты лечения для небеременных женщин с острым пиелонефритом:
| Класс лекарственного средства | Название антибиотика |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин |
| Ингибиторы синтеза фолиевой кислоты | Триметоприм / сульфаметоксазол |
Стационарное лечение
Для женщин с острым пиелонефритом, нуждающихся в госпитализации, рекомендуется внутривенная антибактериальная терапия. Варианты лекарственных средств: фторхинолоны, аминогликозиды (с ампициллином или без него), цефалоспорины расширенного спектра, пенициллин или карбапенемы.
Беременные женщины с острым пиелонефритом должны в обязательном порядке быть госпитализированы. Лечение на начальном этапе осуществляется с помощью второго или третьего поколения цефалоспоринов после чего врачу необходимо провести повторную диагностику. При отрицательном результате на присутствие бактерий назначается дальнейшее амбулаторное лечение.
Помимо приема антибактериальных препаратов пациенту необходим отдых, адекватное потребление жидкости и употребление обезболивающих лекарственных средств.
Хирургическое лечение
В дополнение к антибиотикам в редких случаях при возникновении осложнений на фоне острого пиелонефрита может потребоваться хирургическое вмешательство:
- При возникновении кортикального абсцесса проводится хирургический дренаж (если пациенты не реагируют на терапию антибиотиками).
- При кортико-медуллярном абсцессе проводится хирургический дренаж или нефрэктомия (удаление почки).
- При околопочечном абсцессе требуется дренаж или нефрэктомия.
- При обнаружении папиллярного некроза (некротический папиллит) проводится хирургическое дренирование с санацией.
Мониторинг реакции на терапию
С момента начала употребления антибиотиков и до момента улучшения состояния организма проходит 2-3 дня. Если состояние пациента не улучшается (отсутствует постепенное сокращение или исчезновение симптомов и признаков, на основе которых был поставлен диагноз), доктор обязан рассмотреть вариант с осложнением заболевания или постановки альтернативного диагноза, при этом должны быть проведены дополнительные лабораторные исследования.
Профилактика пиелонефрита
При остром пиелонефрите женщине рекомендуется увеличить количество потребляемой жидкости до 2 л в сутки, исключить из рациона жареную, жирную и слишком острую пищу и по возможности отказаться от печеных продуктов.
В качестве профилактической меры в меню следует добавить клюквенный и черничный сок, кисломолочные продукты, содержащие пробиотические бактерии и салаты из свежих фруктов и овощей. Согласно исследованиям, данные продукты помогают снизить частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей.
Остались вопросы?