Положение медицины в здравоохранении - взгляд со стороны.

Мало кто сомневается в необходимости «лечения» системы здравоохранения. Результаты встречи с «медиками», опросы населения показывают если не ухудшение отношений пациентов к медикам, то, по крайней мере, отсутствие улучшения. И обратная направленность – мнение самих «медиков» - не лучше.

Если проанализировать ситуацию в здравоохранении с теми нормами, которые наработаны в мире и закреплены в соответствующих документах, то ясно будет видно, что нынешние проблемы здравоохранения во многом исходят из игнорирования государством обязательных принципов и норм.

До настоящего времени нет четкого определения понятия "медицинская помощь" и ее отличие от «медицинской услуги», хотя Конституция РФ гарантирует гражданам бесплатность помощи (ч. 1 ст. 41).

Более того, в Конституции определен источник – «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Т.е. еще на этапе принятия Конституции была «заложена мина» под прежнюю – социалистическую систему здравоохранения в части сохранения бюджетного финансирования.

Закон от 28 июня 1991 года 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ст. 6 определил: «Граждане Российской Федерации имеют право на: получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;  получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса».

И в этом же законе: «Статья 20. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. …».

Итак, вроде бы законодательно понятие «медицинская помощь» и «медицинская услуга» - разведены, это два самостоятельных вида деятельности.

Закон от 22 июля 1993 года N 5487-1 определяет:

 «Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан - Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан …»;

Значит медицинская помощь – это только «медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция».

Но в законе от 28 июня 1991 года 1499-1 появляется: «Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)- это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

И вот уже оказывается, что «лечебно-профилактическая помощь» и только она одна -  «медицинская услуга», а все остальное - «медицинская помощь».

Закон от 22 июля 1993 года N 5487-1 определяет:

«Статья 37.1. Виды медицинской помощи - Первичная медико-санитарная помощь является основным, … Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, … Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь …»:

«Статья 37.2. Финансовое обеспечение медицинской помощи и деятельности медицинских организаций - Оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации …».

Итак, определение понятия «медицинская помощь» совсем разные даже в одном законе, тем более в разных.

Посмотрим другой документ, может он прояснит ситуацию? Читаем постановление правительства  Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. N 913: «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год», где в преамбуле звучит: «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи …».

Итак, оплачивается только «медицинская помощь».

Но закон от 28 июня 1991 года 1499-1 определяет ее как «лечебно-профилактическую», а такой нет в других законах! А ведь это закон об ОМС, т.е. основной по финансированию здравоохранения в настоящее время.

Как Вы думаете, если врач не знает, как правильно именуется болезнь, а тем более вообще не знает, что такое «пневмония», каждый раз называет ее по разному, путая то с мозолью, то с переломом, то Вы стали бы у него лечиться?

А если не могут объяснить разницу (см. публикации на эту тему, приказы Минздрава) между терминами "медицинская помощь" и «медицинская услуга», а тем более эти термины не «раскрываются» на законодательном уровне, не понятно какое финансирование, из каких источников и, главное, что все-таки ЧТО финансируется – помощь или услуга - то такая система будет функционировать?

Действующая система направлена на «болезнь», т.к. система ОМС оплачивает именно случай заболевания, а не здоровья, никакой «обязанности» человека следить за своим здоровьем, сберегать его, на законодательном уровне нет. Речь идет не о «карательных» мерах, а «стимулирующих», таких как снижение страховых тарифов для лиц, контролирующих состояние своего здоровья, разработки «паспорта здоровья», как официального документа, подтверждающего уровень здоровья и направленность человека на его сохранение.

Кроме того, оплата «по факту обращения» не стимулирует и усилия самих работников здравоохранения, т.к. они в случае улучшения состояния здоровья населения – меньше болеют, меньше обращаются  - работники медицины лишаются средств к существованию.

В ряде стран для исправления ненормального положения – экономической заинтересованности системы здравоохранения в нарушении здоровья населения – стали переходить к системе «глобального бюджета», которая позволяет сфокусировать внимание медицины именно на сохранении состояния здоровья и улучшении результата лечения. Вкратце ее суть – «выдача» больнице сразу всех средств на год и, от того, как «управятся» - можно или «прогореть» или «выгадать». В принципе – это бюджетное финансирование, просто подход к принятию решения иной.

В России же внедрена худшая система финансирования – ОМС в том виде, в которой она признана нежелательной в цивилизованных странах.

Бюджетный Кодекс Российской Федерации в ст. 6 прописал: «В целях настоящего Кодекса применяются следующие понятия и термины: - государственные (муниципальные) услуги (работы) - услуги (работы), оказываемые (выполняемые) в соответствии с государственным (муниципальным) заданием органами государственной власти (органами местного самоуправления), бюджетными учреждениями, иными юридическими лицами…».

Определение «услуг» дано в статья 779 Гражданского Кодекса Российской Федерации - договор возмездного оказания услуг - : «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 2. Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг … медицинских, … и иных…».

Но «заказывает» орган управления здравоохранением – какие заболевания, в каком количестве, в каких условиях (стационарно, «дневной стационар», амбулаторно) будут подлежать оплате за счет ОМС. Но какой гражданин конкретно будет нуждаться – на стадии планирования не знает никто.

Интересно – заказывает «государева структура», она же и оплачивает (ФОМС подчинен управлению здравоохранением), а получает помощь конкретный житель. А он уполномочивал чиновников на это? А если нет, то почему присвоили его право? А если присвоили – то и отвечайте. При чем тут врач?

И опять же причина – в полной бестолковости системы и, прежде всего, понятий, которые создает все та же система.

Недаром, в литературе можно найти такое понимание вопроса: «Можно различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - экстренные ситуации, о которых было сказано выше. В последнем варианте отношения возникают при наличии в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства (ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан). Если пациент приходит в сознание, то его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются уже в соответствии с его волеизъявлением. В бессознательном состоянии возникают отношения медицинской помощи, но не могут возникнуть отношения по поводу оказания медицинской услуги. С приходом в сознание возникают отношения по поводу оказания медицинской услуги, но и отношения медицинской помощи продолжают существовать, наполняя услугу медицинским содержанием. Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне их, соответственно, категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги».

Внимательно прочитав данный абсурд, видим, что «если пациент без сознания», то оказывается «помощь» (!), а если в сознании – «услуга» (?!). Однако согласно Бюджетного Кодекса РФ и закона 1499-1 оплачивается «услуга»!  Выходит, пока без сознания – лечение идет за счет … кого? А когда пришел в сознание – уже счет средств ОМС. Т.е. потерял сознание  - оказывается помощь, а «пришел  в себя» - услуга. А если 10 раз терял сознание? Как тут не запутаться? Кроме того, если «категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги», то, значит, имеется законное основание не оплачивать оказание медицинской помощи (наверное, потому здравоохранение катастрофически недофинансируют).

И все из-за того, что законодатель и сам «запутался» в трех соснах и правоприменитель оказался не в состоянии разобраться.

Что есть в литературе про депутатов – тех, кто принимает законы?

«Невежество, лень и пороки являются полезнейшими качествами законодателя. Законы объясняются, истолковываются и применяются на практике теми, кто более всего заинтересован и способен извращать, запутывать и обходить их.

Кое-что в законах можно признать более или менее разумным. Но все это до такой степени искажено, осквернено, замарано позднейшими бесстыдными толкованиями и выдумками, что от разумности не осталось почти никаких следов».

Цитирую по книге: Д.Свифт. «Путешествия Лемюэля Гулливера», Москва, Детгиз. 1955 г. И написано все это века назад.

Видимо, прав Губерман:

«Вечно и всегда за справедливость

Длится бесконечное сражение,

В том, что ничего не изменилось,

Главное, быть может, достижение».

Оказание медицинских услуг в ОМС предусматривает наличие посреднических организаций - страховых медицинских организаций (СМО) и фондов ОМС (ФОМС). Сама правовая природа данных правоотношений своеобразна - не соответствуя ни одной правовой конструкции, предусмотренной гражданским законодательством, близка, скорее, не к договору в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), а к обязанности третьего лица. Обязанность заплатить и осуществить контроль качества услуг возникает у этих организаций уже после осуществления их лечебными учреждениями. Но не только с юридической точки зрения можно подвергнуть сомнению законность указанной правовой конструкции. И с экономической позиции она абсурдна и неэффективна. Контроля качества на практике данными организациями не проводится, а осуществляется лишь функция распределения (закономерно, что исключительно в свою пользу) финансовых потоков. Это логично: зачем организациям, которые сами не нуждаются в улучшении состояния здоровья, контролировать надлежащее оказание услуг для какого-то пациента (и тем более они не ведают, какие потребности у конкретного индивида)?

Исключительно поэтому весь контроль сводится к «штрафованию», причем вся система «придирок» прикрывается «высокими» словами о соблюдении прав пациента (которого и в глаза эксперт не видел).

Нельзя рассматривать практическую медицину как сферу обслуживания, направленную на удовлетворение потребности общества в здоровье. Точкой приложения врачебной деятельности являются жизнь и здоровье человека (неэкономическая категория – не подлежит «рублевой оценке»), на результат медицинской деятельности оказывает влияние совокупность многих факторов: индивидуальность организма пациента, его восприятие внешних воздействий, "агрессивность" медицинской помощи, отсутствие полного знания о существе происходящих в теле человека процессов (особенно индивидуальных), и своевременность оказания помощи, и многое другое. Поэтому оценки качества, характеризующие иные виды услуг, трудно применить к медицинской деятельности. Представляется неразумным путь в определении качественности проведенного лечения субъективными ощущениями самого пациента. Значит, нужно попытаться в наибольшей степени объективизировать механизм оценки качества оказываемой медицинской услуги.

Эта большая проблема специфична именно для Тюменской области – «лист качества оказания медицинской помощи».

Даже оставляя в стороне вопросы законности введения листа – хотя это  прямо запрещено законодательством страны (как дополнительная документация), можно отметить факт игнорирования международных норм - двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения (резолюция принята 27-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мюнхен, ФРГ, октябрь 1973 года, дополнена 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983): «Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг, должны оценивать только врачи». Т.е у нас в области и международные нормы проигнорировали.

Делегирование права давать оценку качества оказания помощи самому пациенту – установление системы «диктата» одной из сторон процесса – не только не способствует реализации принципа «нас трое – я врач, больной и болезнь, и если ты будешь на моей стороне, то нас будет двое против болезни», но и заставляет врача «потворствовать» капризам пациента вплоть до выдачи фиктивного  б/листа. Врач становится «зависимым» не от своих знаний, а от прихоти пациента, что отнюдь не стимулирует к позитивной работе.  Не в этом ли одна причин кадрового краха в здравоохранении?

А причина краха налицо – «голое» администрирование с полным игнорированием законодательства и международного опыта.

Почему так произошло, лучше всего сформулировал эксперт Конституционного суда РФ Михаил Ковалевский: «страны Запада шли от платных медицинских услуг к бесплатной медицинской помощи, тогда как в России возникло движение в противоположном направлении. Поэтому опыт развитых стран оказался для нас неприемлем, и в ряде случаев привел к противоположным результатам».

Вторая причина - проблема исполнения закона. В советское время все взяло государство на себя – все определяли нормативные акты (подробно расписывая, кто и на каком этапе за что отвечает – от ЦК партии до руководителя предприятия).

В настоящее время все и вся контролируют, тогда как в цивилизованных странах не контролируют, а «организуют исполнение закона». В царской России существовала система чинов и для перехода в более высокий чин сдавался экзамен на знание как самих законов, так и системы их исполнения. Под системой понимается создание таких условий, когда несоблюдение закона просто невозможно. У нас же столько законов, и они так написаны, что их исполнение просто «парализует» работу.

Например, для хранения наркотиков требуется по нормам приказов МВД «крепкая решетка», а по нормам пожарного законодательства – «распашная решетка». Значит, какая-то норма будет постоянно нарушаться, а врач всегда виноват.

А «ларчик просто открывался». Как сказал сатирик Задорнов: «у нас каждый по отдельности – гений, все вместе – …».

Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 10 апреля 2001 г. N 113 попыталось подойти к определению терминов. Так, «Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий,                              направленных на профилактику заболеваний,    их    диагностику   и лечение,   имеющих    самостоятельное законченное  значение  и определенную стоимость», а «Медицинская помощь  - комплекс мероприятий  (включая медицинские услуги,  организационно - технические мероприятия,  санитарно - противоэпидемические     мероприятия, лекарственное  обеспечение  и   др.), направленных     на    удовлетворение потребностей населения в  поддержании и восстановлении здоровья». Т.е. по отдельности – услуга, а если их «скопище» - медицинская помощь. Такого полета фантазии не знал даже Свифт.

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. N 288-ст утверждены «Общие положения - протоколы ведения больных», где написано: «Настоящий стандарт устанавливает общие положения разработки протоколов ведения больных (далее - протоколов), определяющих объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации».

Итак каждый больной – лишь стандарт – как дверь, которая должна точно войти в проем дома, а не личность с ее индивидуальностью, мнением, проблемами, отношением к жизни, мыслями. Есть стандарт – «под него и ложись». Так чем же «протоколы» отличаются от евгеники фашизма? Там – создание высшей расы, здесь – единство действий (в смысле твоих потребностей, мыслей, желаний).

Коллегия министерства здравоохранения Российской Федерации, государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации и коллегия Федерального фонда Обязательного медицинского страхования 3 декабря 1997 г. «гениально» определила: «По функциональному назначению медицинские услуги определяются как: лечебно-диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного; профилактические - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа; восстановительно-реабилитационные - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных; транспортные - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования… Основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила (СНиПы), санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению».

Т.е. самое главное для больного – не врач и его знания, не милосердие медсестры (основной фактор выздоровления!), - а как построили больницу (!!!). И так в нашей стране всегда – главное рапорт о «красивости здания», а в остальном (Губерман):

«Не в силах нас ни смех ни грех

Свернуть с пути отважного,

Мы строим счастье сразу всех

И нам плевать на каждого».

Т.о., по совокупности определений и фактического состояния дела следует признать, что более правильно использовать следующие формулировки:

* медицинская помощь  - комплекс мероприятий  (включая медицинские услуги, организационно - технические мероприятия, санитарно - противоэпидемические     мероприятия, лекарственное  обеспечение  и др.), направленных     на удовлетворение потребностей человека в  поддержании и восстановлении здоровья;

* медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий,                              направленных на оказание медицинской помощи, имеющие самостоятельное законченное значение  и определенную стоимость;

* государственные (муниципальные) услуги  - объем медицинской помощи, оказываемый населению за определенный период времени, на основании государственного (муниципального) задания в учреждениях здравоохранения.

Тогда все становится «на свои места»:

- «услуги» больница оказывает органам власти, а не человеку, поскольку первые «заказали» оказание медицинской помощи населению, за состояние здоровья которых несут ответственность (к сожалению с легкой руки реформаторов распространено среди населения – «мне врача высшей категории на 100 руб. и медсестру второй категории – на 50 рублей»);

- больница НЕ ОКАЗЫВАЕТ «УСЛУГИ» населению, в ней специалисты занимаются оказанием медицинской помощи гражданину, который в ней нуждается (а не потому, что департамент «заказал вырезать 10 аппендиксов за ноябрь месяц»);

- конкретный человек получает медицинскую помощь, в которой нуждается, а не получает «услуги» врача, медсестры, водителя скорой помощи, который с «мигалкой», рискуя потерять работу, а нередко своей жизнью, старается быстрее доставить к специалистам человека, извлеченного из перекореженной машины или с инфарктом;

- в стране (в целом) разрабатываются стандарты оказания медицинской помощи (какие д.б. учреждения – по расположению, по площадям, по температуре внутри и пр.; какие специалисты  должны принимать участие в лечение; какой минимум и максимум лекарственного и оперативного вмешательства допускается при определенном синдроме или заболевании; объем профилактических мероприятий, необходимых для предупреждения возникновения или распространения инфекционных заболеваний; объем немедицинских мероприятий по снижению травматизма - здесь д.б. планировка улиц, работа ГАИ, снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний – включая создание благоприятной социальной обстановки в стране в целом, системы добровольного (!) самоконтроля с самодиагностированием первых симптомов нарушений здоровья самим человеком, доброкачественность питания со снижением потребления в стране алкоголя, табака и пр., пр.);

- определяется стоимость элемента медицинской помощи (т.е. то, что в совокупности для целей финансирования за счет государства определяется как медицинская услуга) человеку (все расчеты идут от конкретного человека, который в ней нуждается, а не от надуманного термина «объем услуг») и рассчитывается общая стоимость программы (то, что сейчас оплачивается как медицинская услуга);

- программа оказания медицинской помощи корректируется под имеющиеся финансовые ресурсы (либо всем – но очень ограничено, либо всем определенный «набор» с доплатой каждым по своим финансовым возможностям, либо определенной – социально-незащищенной группе – все бесплатно, или, как во всем мире -  варианты сочетаний из них).

Но в таком случае всем станет понятно, что бесплатное здравоохранение – социализм – уже настолько в прошлом, что за все надо платить самому. Что система ОМС – в лучшем случае самообман, а в худшем сознательный обман. А это политические выводы. Кто способен на политическое самоубийство? Лучше «убить систему», причем руками самих же людей, не понимающих, что они творят. И лучше, если это будет «нацпроект».

Кожевников Юрий Николаевич,

Заместитель председателя Тюменского

областного комитета профсоюза