Острый пиелонефрит

Пиелонефрит — воспалительный гнойный процесс бактериальной природы, с поражением лоханки и фильтрующего аппарата почек. Патология развивается как отдельное заболевание, является осложнением непочечной болезни или возникать после оперативных вмешательств.

В разгар заболевания пациенты чувствуют боль в нижней трети спины, развивается лихорадка, озноб, нарушение работы желудочно-кишечного тракта. В 25% случаев присоединяется острый цистит.

При отсутствии адекватного лечения или его несвоевременном характере последствием гнойной инфекции становится хроническое снижение функции почек. Осложнение требует от пациента регулярного и пожизненного прохождения гемодиализа — очищения организма от продуктов метаболизма аппаратом «искусственная почка».

Эпидемиология

По данным Министерства Здравоохранения РФ острый пиелонефрит — самое распространенное заболевание почек (до 15% от всех патологий), в России им заболевает 1 000 000 человек ежегодно или 10 больных на 10 000. У женщин риск развития пиелонефрита в несколько раз выше, особенно во время беременности. У детей пиелонефрит диагностируется реже (8-10% от всей почечной патологии) и в половине случаев он носит характер осложнения, особенно на фоне кори. Специалисты патологоанатомических отделений встречают пиелонефрит на 1-2 вскрытиях из 10.

Специалисты НИИ урологии им. Н.А. Ломаткина отдельно выделяют острый старческий пиелонефрит, частота которого увеличивается с возрастом, достигая к 100 годам 38% у мужчин и женщин. Тяжелой гнойной формой болеют 25% мужчин и 15% женщин.

Классификация

От своевременности и правильности установленной формы заболевания зависит дальнейшая врачебная тактика и прогноз для пациента. Способам классификации пиелонефрита уделяется особое внимание в современной медицине, но одной общепринятой схемы в России нет. Пиелонефрит делят на типы по характеру процесса, причине возникновения, наличию обструкции и локализации.

Классификация острого пиелонефрита по характеру воспалительного процесса:

1. Серозный — начальная стадия развития с высокой температурой, ознобом, расстройством пищеварения, тупой, ноющей болью на стороне поражения.
   
2. Гнойный — вторая стадия процесса с общим тяжелым состоянием пациента и возможным развитием абсцесса и карбункула почки.
   
3. Некротический — потенциально смертельное течение заболевания с необратимым разрушением почечной ткани.
   

По возникновению:

1. Первичный, не связанный с предшествующим заболеванием почек.
   
2. Вторичный, на фоне других урологических патологий.
   

По наличию обструкции мочевыводящих путей: обструктивный и необструктивный. Первая форма возникает с сохранением свободного тока мочи. Вторая — при сужении или полной закупорке просвета мочеточника, или уретры камнем, опухолью, отеком, спайкой.

По локализации воспалительного процесса:

• левосторонний;
  
• правосторонний;
  
• двухсторонний;
  
• тотальный;
  
• сегментарный.
  

Причины возникновения

Пиелонефрит — заболевание бактериальной этиологии и неспецифического характера, не имеющее специального возбудителя.

Этиологические факторы: нормальная микрофлора мочевыводящих путей (эндогенная инфекция) или микроорганизмы, поступающие из окружающей среды (экзогенная инфекция). Применяя микробиологические методы исследования, врачи обнаруживают в моче у 75% пациентов кишечную и паракишечную палочку, а также бактерии группы протея (8%), клебсиелла (8%), энтерококк (3%), стафилококк (3%).

У 20% части пациентов с пиелонефритом наблюдаются несколько возбудителей сразу, или смена возбудителя в период болезни и появление устойчивых к лекарственным препаратам подвидов микроорганизмов. Этому способствует частый и несистемный прием антибиотиков.
В 10-15% случаев при поступлении в больницу нормальную флору мочевыводящей системы за несколько дней сменяет устойчивая к лекарствам больничная, ухудшая состояние пациента.

Патогенность микроорганизма определяется его способностью к проникновению, закреплению и повреждению тканей, а также размножению в очаге обитания. Важную роль в патогенезе заболевания играет степень заразности условно-патогенной флоры.

Учеными отмечено, что у нормальной микрофлоры, особенно некоторых штаммов кишечной палочки, возможно появление специальных органелл и усиление заразности бактерии при наличии предрасполагающих к заболеванию факторов, особенно нарушении циркуляции крови или мочи в выделительной системе.

Инфекционный агент попадает в почки по кровеносным или лимфатическим сосудам (нисходящий путь), либо вверх по мочевыводящим путям (урогенный или восходящий путь).

По первому пути микробы проходят через фильтрационный аппарат в канальцы и паренхиму почки, вызывая воспаление и нагноение. Причина — в очаговом бактериальном заболевании вне мочевых путей (кариес, пневмония, абсцесс). При урогенной инфекции, микробы поднимаются из нижних отделов мочевыделительной системы (мочеточников, мочевого пузыря, уретры). У 7% пациентов пиелонефритом осложняется гломерулонефрит.

Признаки и симптомы

Недомогание, лихорадка, миалгия, ломота и тупая, ноющая боль в пояснице, иногда иррадиирущая в пах или бедро — классические симптомы острого начала заболевания. Длительность процесса составляет от 7-10 суток до 2-3 месяцев. При сильном снижении функционального состояния почек наступают почечная недостаточность.

Нарушение выведение и накопление в организме продуктов метаболизма веществ, особенно белка, токсически воздействует на все органы и системы. Поражение нервной системы приводит к заторможенности пациента, снижению рефлексов и реакции, развитию уремической комы. Нарушение работы желудочно-кишечного тракта вызывает диспептические расстройства, в виде диареи, рвоты, чувства распирания в животе, снижения аппетита.

Повреждение почек ведет к замыканию «порочного круга»: ухудшение работы органа приводит к накоплению токсических для организма веществ, они повреждают почечную ткань, снижая функцию мочевыделительной системы. Критически снижается выделение мочи, вплоть до ее полного отсутствия. Почечная недостаточность, при отсутствии лечебных мероприятиях приводит к летальному исходу.

Факторы риска

Факторы риска пиелонефрита — патологические процессы и заболевания, которые ослабляют местный или общий иммунитет создают благоприятные условия для внедрения микроорганизмов.

К факторам, ухудшающим циркуляцию крови в почках, врачи относят хронические заболевания — сахарный диабет, атеросклероз почечных артерий, застойная сердечная недостаточность. Патологии способствуют уменьшению притока к почкам крови богатой кислородом и питательными веществами, ухудшают их трофику, снижают местный иммунитет.

Подагра, мочекаменная болезнь, аденома простаты, онкологические заболевания выделительной системы значительно ухудшают отток мочи и создают благоприятные условия для роста и размножения патогенной флоры.

В период беременности изменениям подвергается и работа выделительной системы. Вследствие роста матки повышается давление в брюшной полости, происходит расширение почечных лоханок и мочеточников. Расширенные полости накапливают мочу, повышая вероятность инфицирования.

Ребенок, который растет и развивается в утробе при беременности, наполовину состоит из генетического материала отца, поэтому имеет признаки чужеродности для организма женщины. Физиологическое снижение иммунитета помогает справиться с вынашиванием ребенка во время беременности, одновременно повышая чувствительность будущей матери к инфекционным заболеваниям.

Подробнее: [ Лечение пиелонефрита при беременности ]

Диагностика

На первичном осмотре врач обнаруживает классическую триаду симптомов: боль в пояснице, лихорадку и изменения в анализе мочи. Клиническую картину дополняют жалобы, возникающие из-за общей интоксикации организма продуктами метаболизма (слабость, жажда, тошнота, рвота).

Ключевым методом диагностики является общий анализ мочи. Лабораторно в моче определяется присутствие гноя (пиурия), лейкоцитурия, бактериурия, гематурия. Застойные явления приводят к обнаружению при микроскопии мочи белковых спиралей, характерных для нарушения работы почечного фильтра и потери белка с мочой. Снижение количества белка в плазме крови провоцирует развитие обширных отеков.

Микробиологический анализ мочи проводится с целью выявления конкретного возбудителя заболевания до получения пациентом антибактериальных препаратов.

УЗИ почек, допплерография почечных сосудов помогает определить анатомическую и функциональную патологию, уровень кровоснабжения почек. С помощью КТ и МРТ врачи выявляют гнойно-некротические процессы, обзорная урография (контрастная рентгенография в реальном времени) позволяет диагностировать наличие камней и их локализацию.

Специалистам важно отличить пиелонефрит от других инфекционных заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится с брюшным тифом, септическими процессами, малярией. Анализ мочи на бактериурию отличает пиелонефрит от пионефроза. Брюшной тиф, имея схожую симптоматику, отличается характерными изменениями языка, сыпью, уменьшением количества лейкоцитов в крови. Дифференцировать малярию помогает анализ крови на малярийные плазмодии.

Лечение

Терапия пиелонефрита — комплекс мероприятий, главной целью которых является восстановление нормальной функции почек и оттока мочи, уничтожение возбудителя заболевания и патологического очага, повышение местного и общего иммунитета организма. Врачи не рекомендуют самолечение в домашних условиях — оно приводит к повышению процента осложнений.


В период разгара симптомов больной обязан придерживаться постельного режима вплоть до второй недели заболевания. Специалисты назначают на 7-10 дней специальную диету с ограниченным количеством белковых продуктов и низким содержанием поваренной соли. Если у больного нет сужения или закупорки мочевыводящих путей, он должен пить большое количество жидкости (3-4 литра в день) в виде некрепкого чая, компотов, соков, ягодных морсов, минеральных вод.

Обильное питье нужно сопровождать каждые несколько часов опорожнением мочевого пузыря. Жидкость помогает улучшить работу почек, повысить удаление из них микроорганизмов и гноя. Если позволяют состояние и двигательные возможности пациента, врачи назначают раз в день обтирание, душ или ванну, занятия лечебной физкультурой.

Антибактериальная терапия

Наличие у пациента признаков бактериальной инфекции требует от врачей назначения антибактериальной терапии. Особое внимание они уделяют пожилым людям, у которых возможны невыраженные симптомы и увеличение частоты обнаружения предрасполагающих факторов (аденомы простаты, сниженного иммунитета, плохой личной гигиены, низкой двигательной активности).

Выбор конкретного медикамента основан на результатах микробиологического анализа мочи и анализа на чувствительность микроорганизма к лекарствам. Антибиотики, как и любые лекарственные препараты, обладают рядом побочных эффектов, которые не должны превышать положительный эффект терапии. Также учитывается индивидуальная непереносимость лекарств для аллергических реакций.

Самостоятельное применение антибиотиков в профилактических целях недопустимо: понижается восприимчивость бактерий к препаратам, развиваются нежелательные побочные реакции.

Продолжительность лечения

Длительность терапии устанавливается врачами с учетом общего состояния пациента, выраженности симптомов и степени нарушения функции почек. Применение сильных антибиотиков повышает риск развития лекарственных осложнений, поэтому сроки лечения должны быть наименьшие. Обычно — 10-14 дней ежедневного приема, но при обострении хронического пиелонефрита возможен курс в 2-3 дня при условии снижения температуры и симптомов интоксикации.

Контроль за лечением

Правильность выбора и оценка эффективности антибиотика проводится через 2-3 дня лечения. Уменьшение выраженности клинических симптомов и исчезновение бактерий из анализов мочи является положительным признаком. В ряде случаев у пожилых больных достаточно уменьшение симптоматики.

Плазмаферез или очищение жидкой части крови от продуктов метаболизма, необходим для проведения дезинтоксикации организма и улучшения реологических свойств крови. Процедура помогает снять нагрузку с поврежденных почек, в которых больше ресурсов начинает тратиться не на борьбу со шлаками, а на репарацию и улучшение функции.

Экстренная госпитализация

Экстренная доставка пациента в больницу проводится при угрожающих жизни состояниях и при наличии одной функционирующей почки. Также ей подлежат беременные женщины, пациенты с симптомами почечной недостаточности или имеющие обструкцию мочевыводящих путей, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Дальнейший прогноз

Своевременно диагностированное заболевание и применение всего комплекса лечебных мероприятий купирует инфекционный процесс и предупреждает переход из серозной в гнойную форму. Прогноз серозного пиелонефрита — благоприятный, смертность при гнойном составляет 25%.

Возможные осложнения

Самое частое (до 27%) осложнение острого пиелонефрита — переход заболевания в хроническую форму, которая сопровождается регулярными обострениями.

До 16% осложнений составляют карбункулы почек — небольшие полости в корковом слое, заполненные гноем. Наличие карбункулов при двустороннем течении процесса провоцирует риск развития сепсиса, при котором бактерии попадают в системный кровоток. В крови накапливаются микробные токсины и развивается бактериотоксический шок, потенциально смертельный для пациента.

Хроническая почечная недостаточность осложняет пиелонефрит в 9% случаев и требует в дальнейшем от пациента регулярного диализа или трансплантации почек.

Осложнения при остром пиелонефрите можно избежать при своевременном обращении к специалистам, отказе от самолечения антибиотиками и терапии опасного заболевания народными средствами.

Профилактика

Профилактика острого пиелонефрита — мероприятия, снижающие возможность развития воспалительного процесса в почках. Их важность прямо пропорционально возрасту человека.

Основа профилактики — правильный образ жизни и регулярные оздоровительные процедуры, включающие двигательную активность, закаливание, соблюдение личной гигиены, употребление в пищу качественных продукты питания с большой долей фруктов и овощей. Ежедневно следует употреблять достаточное количество жидкости для обеспечения нормального оттока мочи.

В сезон инфекций необходимо своевременно и в полном объеме лечить заболевания, а также избегать переохлаждения. Особое внимание здоровью почек следует уделять мужчинам с простатитом и беременным женщинам. Им врачи рекомендуют регулярно сдавать мочу на анализ.