Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия — тип прогрессирующей болезни почек, встречающийся у пациентов с сахарным диабетом. Заболевание не проявляет себя на протяжении долгого времени, но в конечном итоге пациент начинает жаловаться на повышенный уровень кровяного давления и учащенное мочеиспускание по ночам. Регулярное амбулаторное наблюдение, здоровый образ жизни и поддержание оптимального уровня сахара в крови являются лучшими способами предотвращения диабетической болезни почек.

Согласно данным исследования «Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: достижения, нерешенные проблемы и перспективы лечения» под авторством Шестаковой М.В., заболевание почек у пациентов с сахарным диабетом встречается в 43% случаев. Диабет также является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности и ее хронического типа, пятым и заключительным этапом диабетической нефропатии.

Эпидемиология

Согласно данным Международной диабетической федерации, общая численность больных сахарным диабетом составляет 387 000 000 человек. У 40% из них впоследствии развивается заболевание почек, которое приводит к почечной недостаточности.

Возникновение диабетической нефропатии обуславливается множеством факторов и численно различается даже на территории европейских стран. Заболеваемость среди пациентов Германии, поступивших на заместительную почечную терапию, превышает данные из США и России. В Гейдельберге (юго-западная Германия) 59% пациентов, прошедших процедуру очищения крови вследствие почечной недостаточности в 1995 году, имели диабет, причем в 90% случаев второго типа.

Голландское исследование показало, что распространение диабетической нефропатии недооценивается. Во время взятия образов почечной ткани при вскрытии, специалистам удалось обнаружить у 106 из 168 пациентов гистопатологические изменения, связанные с диабетической болезнью почек. Однако у 20 из 106 пациентов в течение их жизни не наблюдались клинические проявления заболевания.

Классификация

Начиная с 1983 года в медицинском сообществе для классификации стадий диабетической нефропатии использовался метод доктора С.Е. Mogensen. Однако в 2014 году «Объединенный комитет по диабетической нефропатии» пересмотрел данные прошлых лет и на основе новых исследований обновил классификацию.

Стадия 1 характеризуется возникновением гиперфункции и гипертрофии почек. Изменения обнаруживаются во время диагностики до начала лечения инсулином. Повышенная концентрация альбумина в моче, наблюдаемая при выполнении физических упражнений, также является характерным признаком начала заболевания.

Стадия 2 протекает бессимптомно на протяжении многих лет и характеризуется повреждением тканей без проявления клинических признаков. Однако диагностика почек и изучение морфометрических показателей выявляют изменения. Увеличивается скорость клубочковой фильтрации (еСКФ), показатели абумина остаются в норме в состоянии покоя и повышаются во время физических упражнений. При отсутствии контроля за диабетом экскреция альбумина повышается как в состоянии покоя, так и во время нагрузок на организм.

Стадия 3 является началом развития диабетической нефропатии, которая со временем приобретает открытую форму. Основное проявление заболевания — повышенная концентрация альбумина в моче, измеряемая радиоиммуноанализом. Уровень выше нормальных показателей, но ниже при клинической форме заболевания (средние значения составляют от 15 до 300 мкг/мин). Постепенно начинает увеличиваться артериальное давление, скорость клубочковой фильтрации имеет прежние показатели.
Стадия 4 представляет открытую диабетическую нефропатию с характерными признаками наличия белка в моче (более 0,5 г / 24 часа). Отсутствие лечения при высоком артериальном давлении снижает функциональность почек. Заболевание проявляется с 10 по 25 года от начала развития диабета.

Стадия 5 характеризуется наличием у пациента почечной недостаточности и как следствие отравлением организма токсичными веществами. Около 25% населения, у которых наблюдается почечная недостаточность, являются диабетиками.

Международная классификация заболевания

Причины диабетической нефропатии

Нефрон — структурно-функциональная единица почки, в которой происходит образование мочи и фильтрация вредных веществ из крови. Диабет вызывает поражение нефронов, в результате чего увеличивается концентрация растворимого в воде белка под названием альбумин в моче, на основании которого производится диагностика диабетической нефропатии.

Точная причина возникновения заболевания у людей с диабетом неизвестна, но специалисты считают, что неконтролируемый уровень сахара в крови и высокое артериальное давление способствуют развитию диабетической нефропатии. Также на основании исследований известно, что и другие факторы повышают риск возникновения болезни:

• семейные и генетические;
  
• сахарный диабет первого типа до 20 года жизни;
  
• частое курение;
  
• избыточный вес или ожирение;
  
• осложнения сахарного диабета, такие как повреждение нервной системы или катаракта.
  

Недавнее исследование доктора Bherwani показало, что между снижением уровня фолиевой кислоты в организме и диабетической нефропатией существует связь. Во время эксперимента с участием 100 пациентов с сахарным диабетом, 50 из которых имели проблемы с почками и 50 без каких-либо нарушений, многофакторный анализ показал, что снижение уровня фолиевой кислоты повысило риск диабетической нефропатии на 19,9%.

Симптомы диабетической нефропатии

На ранних стадиях заболевания и первые 5-10 лет после постановки диагноза диабет, симптомы полностью отсутствуют. Небольшое количество белка в моче может возникнуть из-за других повреждений почек, лихорадки, сильных физических нагрузках, беременности или инфекции.

По мере развития диабетической нефропатии почки начинают хуже выполнять свою работу: замедляется вывод токсинов и вредных веществ из организма. Первыми признаками осложнения являются частые походы в туалет, особенно в ночное время суток, наличие белка в моче и повышенное артериальное давление.

Также ухудшается общее состояние организма, проявляющееся следующими видами симптомов:

• отеки ног, лодыжек, рук или глаз;
  
• потеря аппетита и веса;
  
• чувство усталости и головные боли;
  
• тошнота или рвота;
  
• трудности с концентрацией;
  
• бессонница.
  

Сильное повреждение почек приводит к снижению уровня сахара в крови, поскольку они не в состоянии удалить излишки инсулина или отфильтровать пероральные препараты, увеличивающие его производство.

Диагностика диабетической нефропатии

Диагностика заболевания основана на подтверждении аномальных уровней альбумина в моче, которые указывают на повреждение почек, а также исключении других осложнений. Окончательный диагноз ставится после проведения двух анализов (второй в течение 3-6 месяцев после первого) на содержание альбумина в моче. Основные показатели:

• нормальная альбуминурия: концентрация альбумина в моче меньше 30 мг/сутки;
  
• микроальбуминурия: концентрация альбумина в моче находится в диапазоне от 30 до 299 мг/сутки;
  
• макроальбуминурия: концентрация альбумина в моче составляет более 300 мг/24 ч.
  

Помимо теста на выявление белка в моче, нефролог может назначить ежегодную сдачу анализа на содержание креатинина в сыворотке крови. Высокий уровень вещества может говорить о неправильном функционировании почек.

Если доктор сомневается в постановке диагноза, он назначает дополнительные анализы крови и мочи. В редких случаях пациенту делается биопсия одной или обеих почек, в ходе которой берется небольшой образец органа для детального исследования под микроскопом.

Лечение диабетической нефропатии

Первым шагом в лечении заболевания является купирование признаков диабета и нормализация кровяного давления. При оптимальном уровне сахара в крови и отсутствии гипертонии у пациента есть шанс предотвратить и отсрочить возникновение дисфункции и другие осложнения почек.

Лекарственные препараты

На ранних стадиях лечение заболевания осуществляется посредством приема определенных лекарственных средств, которые нормализуют кровяное давление и уровень сахара в крови. Лекарства, используемые для первичного лечения диабетической нефропатии:

1. Ингибиторы АПФ, такие как каптоприл, эналаприл, лизиноприл и рамиприл.
   
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), такие как кандесартан цилексетил, ирбесартан и телмисартан.
   

Далее врач оценивает общее состояние здоровья пациента и если не наблюдается заметных улучшений, выписывает следующие медикаменты:

1. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, дилтиазем или верапамил). Снижают кровяное давление посредством замедления поступления кальция в клетки.
   
2. Диуретики (хлорталидон, гидрохлоротиазид или спиронолактон). Помогают снизить кровяное давление посредством выведения натрия и воды из организма.
   
3. Бета-блокаторы (атенолол, карведилол или метопролол). Понижают кровяное давление при помощи уменьшения частоты и силы сердечных сокращений.
   

Лечение 4 и 5 стадии заболевания

При прогрессировании заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности пациенту понадобится проведение диализа (искусственный метод фильтрации крови) или пересадка почки. Отказ от данных процедур и продолжение медикаментозного лечения снижает продолжительность жизни до нескольких месяцев.

Диализ. Процедура удаления вредных веществ и излишков жидкости из крови. Двумя основными типами диализа являются гемодиализ и перитонеальный диализ. Первый метод требует посещения медицинского центра и подключение к искусственной почке примерно три раза в неделю. Каждый сеанс занимает от трех до пяти часов. Второй метод может быть выполнен дома.

Пересадка почки. В некоторых ситуациях лучшим вариантом лечения является трансплантация почки. Для проведения процедуры оценивается состояние пациента, после чего он заносится в очередь на пересадку.

Питание при диабетической нефропатии

Употребление определенных продуктов питания при заболевании должно осуществляться согласно рекомендациям нефролога и диетолога. Врач может порекомендовать:

• ограничить потребление белка;
  
• добавить в рацион полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры;
  
• исключить из рациона потребление масел и насыщенных жирных кислот;
  
• снизить потребление натрия до 1500 до 2000 мг/дл или менее;
  
• ограничить потребление калия и соответственно исключить из рациона бананы, авокадо и шпинат;
  
• ограничить потребление продуктов с высоким содержание фосфора, таких как йогурт или молоко.
  

Профилактика диабетической нефропатии

Употребление здоровой пищи и лекарственных средств, а также регулярное выполнение физических упражнений поможет контролировать уровень сахара в крови. Врач может посоветовать проверять данный показатель несколько раз в день.

Ежегодное прохождение анализов на наличие белка в моче:


Нормализация кровяного давления при помощи лекарственных средств, диеты и физических упражнений является важным фактором в профилактике диабетической нефропатии. Исключение из употребления нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых болеутоляющих средств (аспирин или ибупрофен) также помогает снизить риск повреждения почек.

Замедлить постепенное повреждение почек поможет:

• лечение заболеваний, приводящих к обезвоживанию (диарея, лихорадка);
  
• отказ от курения и алкогольных напитков;
  
• регулярные занятие физическими упражнениями;
  
• лечение заболеваний почек и мочеполовой системы;
  
• отказ от прохождения обследований, требующих введения контрастного вещества.